Gonzalo E. Díaz Murillo , MD

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Infertilidad y Endometriosis

La presencia de endometrio (el recubrimiento de la cavidad uterina) por fuera de la cavidad uterina, o endometriosis, es hallazgo frecuente que ocurre en un  35% de las mujeres aproximadamente y es una causa frecuente de infertilidad

Las siembras endometriósicas se expanden en forma similar a como lo haría  una infección o un tumor, lo cual sugiere deficiencias inmunológicas que permitirían los implantes. Los antecedentes familiares sugieren la transmisión genética de los factores desencadenantes.


Endometriosis: Dolor + Infertilidad

La endometriosis es una de las enfermedades más frecuentemente encontradas cuando existe infertilidad

Su elevada frecuencia hace necesario el manejo  no invasivo pues no es muy peligroso someter a cirugía abierta o laparoscopia a cada mujer en quien se sospeche endometriosis, lo que equivale a más del 35% de mujeres en edad reproductiva.

Además, se sabe que la cicatrización y la reacción inflamatoria que causa la cirugía causa a su vez nuevos focos endometriósicos.

Los síntomas más comunes de la endometriosis son:

  • cólicos menstruales

  • infertilidad

  • Hematuria o sangre en orina

  • Sangrado premenstrual

  • sangre en el recto

  • Disuria o ardor al orinar

  • dificultad para defecar

  • Sangrado durante la relación sexual

  • ciclos irregulares o ausencia de ciclo

  • coágulos con la menstruación

  • dolor de cintura

  • dolor durante la relación sexual

  • flujos

  • hemorragia menstrual abundante o muy larga

  • hemorragias genitales anormales

  • inflamación abdominal baja

  • manchado café al pasar el período

  • Malestar pélvico


Ningún  medicamento actual consigue la curación total. Solamente logran mejorar los síntomas y estos usualmente reaparecen al suspender la medicación. La cirugía tampoco asegura la curación, pues es imposible eliminar todos los focos de endometriosis y como tampoco elimina la causa los síntomas reaparecen, incluso después de  histerectomía total con extracción de trompas y ovarios.

Cuando aparecen lesiones importantes, como los quistes persistentes de más de 6 cm de diámetro, obstrucción total de trompas  inmodificable por tratamiento médico  severa adenomiosis, etc, el tratamiento quirúrgico podría estar indicado y el asociar medicamentos mejoraría los resultados. Las alteraciones endometriósicas menores, que son las más frecuentes, mejoran significativamente con medidas conservadoras, que podrán repetirse sin los problemas de las cirugías.

Es necesario encaminar los esfuerzos hacia el desarrollo de terapias no invasivas y con efecto sistémico, que actúen sobre cada uno de los focos endometriósicos, intra y extraperitoneales, visibles o no, y que neutralicen la causa primaria de la enfermedad.

Las terapias medicamentosas, por su naturaleza sistémica, permiten diagnósticos sencillos, pues no requieren la localización específica de cada una de las siembras endometriósicas y el determinar la presencia de la enfermedad es suficiente.

En analogía con la artritis reumatoide por ejemplo, no sería práctico diagnosticar cada foco artrítico con artroscopia e infiltrar cada una de las articulaciones afectadas. Por el contrario, se establecen diagnósticos clínicos y tratamientos sistémicos (antiinflamatorios, corticoides, sales de oro, etc.) y se reserva la cirugía para casos especiales que requieran recuperación quirúrgica de la función.

Ecografía en el diagnóstico de la Endometriosis
La inocuidad y seguridad del diagnóstico ecográfico son ampliamente reconocidas y su espectro de aplicación es cada día mayor, siendo muy útil para diagnosticar la endometriosis. La técnica transvaginal complementa el diagnóstico pero no es indispensable.

Hay 12 signos ecográficos cuyo hallazgo sugiere endometriosis en la cavidad pélvica:

  1. Aumento de las interfases parametriales

  2. Aumento de la intensidad de las interfases parametriales

  3. Reducción generalizada del contraste estructural

  4. Areas hipodensas difusas rodeadas por ecos brillantes

  5. Malposición uterina: retroflexión, retroversión retrocesión, laterodesviación

  6. Imágenes hipo y/o anecógenas intramiometriales (adenomiosis)

  7. Masas quísticas hipodensas o mixtas

  8. Ovarios poliquísticos o microquísticos

  9. Fijación del útero y de los anexos (detectable por examen transvaginal o por palpación combinada con la exploración)

  10. Líquido en el fondo de saco durante la fase no ovulatoria

  11. Aumento inespecífico del volumen ovárico

  12. Reducción de la ecodensidad ovárica

La detección de estos signos es mucho más simple con la ecografía en Color.

Existen otros signos menos específicos que, asociados a los hallazgos e historia clínica, ayudan a establecer el diagnóstico. Entre ellos encontramos: ausencia de maduración folicular (patente en los foliculogramas); aumento del peristaltismo intestinal bajo durante el período menstrual e inmediatamente antes,  imagen endometrial fuera de fase, especialmente con reducción del espesor; marcada intolerancia para mantener el llenado vesical del período menstrual e inmediatamente antes, descartando infección urinaria; y dolor a la colocación del transductor transvaginal o al tacto vaginal.

Los focos de endometrio localizados en las estructuras de sostén del útero, como los ligamentos uterosacros y anchos y la superficie posterior del útero, producen zonas de tejido con diferente impedancia (Impedancia = densidad del medio por velocidad del sonido en el medio. Los límites entre medios de distintas impedancias se conocen como interfases), cuyo tamaño varía desde décimas de milímetro en siembras incipientes hasta varios centímetros en endometriomas organizados, que aparecen como masas quísticas hipodensas o mixtas (signo 7). Los focos pequeños, que son los más comunes, producen una imagen en la cual predominan los ecos lineales separados por bandas o áreas hipodensas que originan aumento en el número de interfases (signo 1) y áreas hipodensas difusas rodeadas por ecos brillantes (signo 4), las cuales pueden no alcanzar los límites de resolución de los transductores y en tal caso aparecerán como ecos de mayor densidad creando aumento de intensidad de las interfases parametriales (signo 2), por efecto de adición. Todo ello produce reducción generalizada del contraste estructural (signo 3).

Los implantes causan reacción inflamatoria que facilita la formación de adherencias, las cuales desvían el útero ocasionando malposición uterina (signo 5), muchas veces fijándolo a otras estructuras y reduciendo su movilidad, que corresponde al signo 9: fijación del útero y de los anexos. Como toda reacción inflamatoria, produce también efusión de material fluido, que suele detectarse como líquido en el fondo de saco durante el período no ovulatorio (signo 10). Hemos detectado un caso de hidrotórax en endometriosis pleural.

Los órganos más afectados por endometriosis son los ovarios, donde encontramos las alteraciones ecográficas más frecuentes. Como las siembras producen microquistes, fibrosis, cicatrización, todas ellos ocupando espacio, encontraremos el signo 11: aumento inespecífico del volumen ovárico (diámetro > 30 mm) que generalmente es producido por lesiones con contenido líquido de baja densidad y que ocasionan reducción de la ecodensidad ovárica (signo 12) según el número y tamaño de las lesiones. Si éstas tienen tamaño suficiente para ser diferenciadas encontramos el signo 8: ovarios poliquísticos o microquísticos, en los cuales diferenciamos los folículos normales de los quistes por: a- los folículos son transónicos antes de convertirse en cuerpo lúteo (por lo cual debe considerarse la fecha de la última regla y la fase del ciclo), mientras los quistes endometriósicos suelen ser hipodensos o mixtos; b- las paredes de los folículos son delgadas y lisas, mientras las de los quistes endometriósicos son gruesas e irregulares; c- los folículos tienen tamaños muy variables según su grado de maduración, mientras que los endometriomas aparecen usualmente como conglomerados de quistes relativamente isométricos; d- los folículos tienen contorno turgente, mientras que los endometriomas generalmente revelan menos tensión por su crecimiento lento; y e- los folículos experimentan cambios significativos de volumen en períodos cortos, de días e incluso algunas horas, según vemos en los foliculogramas, mientras los endometriomas tienen un diámetro relativamente constante, con tendencia al crecimiento en ausencia de tratamiento.

La presencia de endometrio intramiometrial, conocida como adenomiosis, se manifiesta ecográficamente por imágenes hipo y/o anecógenas intramiometriales (signo 6), localizadas especialmente en el área corporal, generalmente dando al útero un aspecto globuloso, aumentando su volumen y reduciendo su reflectividad.

Otros órganos que se afectan con la endometriosis son los uréteres, la vejiga, los riñones, el peritoneo, el epiplón, el hígado, el páncreas, los pulmones y el cerebro

En la endometriosis predominan las manifestaciones inflamatorias, por lo cual eventualmente debemos diferenciarla de la enfermedad inflamatoria pélvica, de naturaleza infecciosa. Esto lo conseguimos considerando los siguientes parámetros: a- La fiebre, normalmente ausente en endometriosis y presente en la infección; b- el comienzo usualmente insidioso de la endometriosis y agudo de la infección; c- el dolor pélvico, generalmente premenstrual en la endometriosis y constante en la infección; y d- signos varios como: hipertermia vaginal en la infección, antecedentes infecciosos, historia familiar, respuesta a la antibioticoterapia, etc.

La facilidad de establecer diagnósticos mediante técnicas no invasivas como el ultrasonido, permite detectar los orígenes, causas y evolución de la endometriosis, acelerando el desarrollo de tratamientos eficaces para la cura de ésta enfermedad. Si nos basamos en lo sucedido con los diagnósticos ecográficos de las afecciones de la vesícula biliar, hepatopatías, nefropatías, mastopatías, etc, vemos que ha sucedido lo mismo con el diagnóstico ecográfico de la endometriosis, sin necesidad de laparoscopia.

Este lapso puede acortarse, pues la tecnología actual empleada en los computadores, permite efectuar significativas mejoras en los aparatos de ultrasonido, las cuales, inexplicablemente, aún no se han desarrollado. Los ecógrafos actuales incluyen gran variedad de funciones superfluas que elevan su costo, dificultan su manejo, alargan inútilmente el tiempo de examen y no aportan información útil. Además, dichas funciones pueden ser simple y económicamente reemplazadas, y considerablemente mejoradas por programas de computador.

Otro factor que reduce mucho la eficacia de los equipos actuales de ultrasonido, es que aproximadamente las dos terceras partes de la información recibida en los transductores es desaprovechada, y sencillamente es eliminada mediante el sistema de compresión del espectro de voltaje --o decibeles (ver gráfica), lo cual en términos sencillos puede compararse a utilizar un sistema de antenas parabólicas recibiendo 18 canales a color, y empleando con ella televisores con funciones de calculadora, radio, CD, etc., que aunque llamativas, poco tienen que ver con su empleo primordial, y que únicamente pudieran captar 6 canales en blanco y negro.

Nota: Aunque hemos sostenido desde hace décadas que el ultrasonido debe ser empleado para diagnosticar endometriosis, finalmente esto comienza a ser aceptado a nivel mundial como vemos en esta referencia:

http://www.jultrasoundmed.org/content/31/4/651.full

Recomendaciones

1- Para prevención de cáncer y otras enfermedades ginecológicas:

Toda mujer mayor de edad debe practicarse una Ecografía Ginecológica C.A.D. en color, una sonomamografía y una citología al menos una vez al año. Si presenta algún síntoma ginecológico debe hacerse estos dos exámenes a la mayor brevedad posible.

2- La citología debe hacerse después de haber tratado los hallazgos de la ecografía ginecológica C.A.D. en Color. De otra forma saldrá a normal y puede enmascarar un cáncer por la reacción inflamatoria

3- Toda mujer que presente dos o más de los siguiente síntomas debe practicarse un examen completo como el C.M.P. - Mujer

  • ciclos irregulares o ausencia de ciclos

  • coágulos con la menstruación

  • ha tenido embarazos ectópicos o quistes ováricos

  • cólicos menstruales

  • dolor de cintura

  • dolor abdominal bajo o en la ingle ("en los ovarios")

  • dolor o sangrado durante la relación sexual

  • flujo vaginal

  • hemorragia menstrual abundante o muy larga

  • hemorragias genitales anormales

  • inflamación abdominal baja

  • manchado café al pasar el período

  • menstruación olorosa

  • síntomas mamarios

  • Aumento de peso asociado a síntomas o cirugías ginecológicas

4- Toda pareja que presente infertilidad debe practicarse un Syscan

 

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  • Todos los campos, excepto lo del espermograma, son obligatorios
  • La edad en infertilidad es muy importante: ambos miembros de la pareja deben ser ser mayores de 26 años
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